典型病例系列之四 外伤后外鼻畸形并鼻阻,行经鼻内镜联合鼻外侧入路鼻部畸形矫正术+鼻中隔整复术患者,男性,37岁,因“外伤后外鼻畸形并右鼻阻1月”入院。体查: 左侧鼻背凹陷,右侧鼻背隆起,鼻根、鼻背中份与鼻尖部呈“C”形弯曲,左侧鼻翼塌陷,鼻背中份可见外伤后痕迹。鼻中隔向右偏曲明显,并与下鼻甲相接触(图1)。辅助检查:付鼻窦CT示,鼻骨骨折并鼻中隔偏曲。图1 术前。图2 术后。经完善各项检查后,决定予患者行经鼻内镜联合外鼻入路的外鼻畸形矫正术+鼻中隔整复术。术中先行鼻小柱倒”V”形切口,因切口隐匿,患者正常时不会见手术切口,故选用此切口。揭开鼻尖、鼻背皮肤后,在左侧鼻背上外侧软骨表面,可找到自上方移位至此的左侧鼻骨,予其复位,并行鼻下外侧软骨移位,鼻内镜联合鼻背入路剥开双侧鼻中隔粘膜,见筛骨垂直板、梨骨与鼻中隔交界处骨折明显,予骨折复位并取部分鼻中隔软骨,而后行鼻背软骨鼻中隔软骨缝合,并行鼻下外侧软骨整复术,左侧鼻翼塌陷整复术。而后缝合鼻小柱等鼻外侧入路切口。并行鼻腔填塞。术后 3天,患者抽取鼻腔填塞物,术后7天,双侧鼻腔通畅,外鼻外观改善满意,原左侧鼻背凹陷、右侧鼻背隆起已恢复正常角度。根、鼻背中份与鼻尖部呈“C”形弯曲,已行矫正,鼻根、鼻背、鼻尖 呈一条直线,左侧鼻翼塌陷已恢复至正常(见图2 ),患者对外形和鼻通气功能改善表示满意。病例分析:外伤后外鼻畸形并鼻阻是耳鼻咽喉头颈外科常见病、多发病,因外伤引起,若为简单的鼻骨一侧或两侧骨折,可以行单侧或双侧鼻骨复位术,若引起严重的外鼻畸形并合并有鼻中隔偏曲,患者不仅有外鼻畸形明显不能融入社会的焦虑心理,也有因鼻中隔偏曲外鼻塌陷引起的鼻通气不畅的生活不适,这时仅仅做单侧或双侧鼻骨复位术就不能解决以上的问题,这时就需要就需要做经鼻内镜联合外鼻入路的外鼻畸形矫正术+鼻中隔整复术,不仅改善患者的 外鼻畸形问题,也改善患者的通气问题。以上文章有何承诚医生撰写,并在好大夫网站上独家发表,请勿转载,如需转载,请注明由何承诚医生撰写,并在好大夫网站下载。
慢性鼻-鼻窦炎系列之一: 慢性鼻-鼻窦炎是选择手术治疗,还是药物治疗?慢性鼻-鼻窦炎(CRS)是一种慢性炎性疾病,影响总人群的 3-7%,慢性鼻-鼻窦炎为鼻窦的慢性化脓性炎症。较急性者多见,常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻-鼻窦炎影响病患的生活质量,常表现为鼻塞、流脓鼻涕、头痛或面部胀痛等不适,严重者可导致视力改变,失明等。长期不治疗可引起生活质量下降、头昏、记忆力下降等不适。临床表现(1)局部症状 ①脓涕。②鼻塞:轻重不等,多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍:鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛:慢性鼻-鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛,常表现为钝痛或头部沉重感,白天重,夜间轻。⑤眼部有压迫感,亦可引起视力障碍,但少见。头部沉重压迫感,或仅有钝痛或闷胀痛。(2)全身症状症状 一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者,可有持续低热。治疗1.药物治疗有:抗生素;血管收缩剂;黏液促排剂;抗组胺药;高渗盐水等2.手术治疗;鼻内镜下鼻窦手术 为目前首选方法。在鼻内镜明视下,彻底清除各鼻窦病变,充分开放各鼻窦窦口,改善鼻窦引流,并尽可能保留正常组织,是一种尽可能保留功能的微创手术。目前对于患者是否需要药物治疗还是手术治疗目前已达成以下共识:慢性鼻-鼻窦炎有以下情况之一者可手术治疗1 ⑴ 影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常;⑵影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉;⑶经药物治疗症状改善不满意(注 经过正规药物治疗 3月及以上无效者);⑷ 出现颅内、眶内等并发症。 对儿童慢性鼻-鼻窦炎,12岁以下原则上不宜手术。 对于有以上手术适应症的患者,药物治疗已不能达到改善患者症状的目的,为使患者达到症状改善和提高生活质量,故需行手术治疗。特别强调的是到正规医院行鼻内镜下微创鼻窦手术。参考文献: 1慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明)。中华耳鼻咽喉科杂志:2013年2月48卷2期:92-92;以上文章有何承诚医生撰写,并在好大夫网站上独家发表,请勿转载,如需转载,请注明由何承诚医生撰写,并在好大夫网站下载。
鼻骨骨折是指外伤后引起的鼻骨的连续性中断。其发生率占耳鼻咽喉科外伤的50%左右,鼻骨骨折常被当作轻伤,但外伤后鼻畸形发生率仍然居高不下,达到14%—50%,并需进一步鼻部手术。鼻畸形会引发面部畸形,引起患者社会认可度下降,另鼻畸形也会引起呼吸不畅,嗅觉减退等相应的一些症状。为此对鼻骨骨折进行分级和分级治疗显得非常重要。鼻骨骨折分级I:单纯性(单侧);II:单纯性(双侧);III:粉碎性骨折 单侧;IIIA:粉碎性骨折 双侧;IIIB:粉碎性骨折 包括有额骨;IV:复合性(包含鼻骨及鼻中隔)IVA:伴发鼻中隔血肿;IVB:伴开放性鼻撕裂伤V:复合性鼻-眶\筛骨骨折|中面部骨折)鼻骨骨折诊断鼻骨骨折诊断基于全面病史和体格检查,包括鼻内检查和X射线正\侧位片研究.鼻骨骨折分级治疗有明显外伤后肿胀的病人不要立刻行鼻骨复位术,就进行临床检查并嘱用局部(冰块和头抬高等)处理。治疗时机是在损伤后5-7天,视鼻部水肿情况而定,个别情况下没有明显骨移动问题,可推迟到 10-12天。麻醉方式的选择:对于以下I\II\III期鼻骨骨折可选择局麻,有条件的推荐全身麻醉;对于IV\V期鼻骨骨折,建议选用全身麻醉;对于幼儿以及对疼痛不能耐受者推荐全身麻醉;对于超过鼻骨骨折超过14天后的骨折建议全身麻醉I:单纯性(单侧);II:单纯性(双侧);III:粉碎性骨折 单侧;IIIA:粉碎性骨折 双侧;IIIB:粉碎性骨折 包括有额骨;以上三期鼻骨骨折,可在鼻部消肿后行鼻骨复位术。IV:复合性(包含鼻骨及鼻中隔)此类伴发有严重鼻中隔骨折,常发伴发严重鼻部畸形,常需行鼻小柱切开,对鼻骨及鼻中隔进行重建和复位处理。IVA:伴发鼻中隔血肿;需立刻处理鼻中隔血肿,进行鼻中隔血肿切开引流IVB:伴开放性鼻撕裂伤有开放性鼻骨骨折病人(IVB期),需立刻清创缝合处理。V:复合性鼻-眶\筛骨骨折|中面部骨折)早期开放内固定复位、鼻骨骨折复位所有鼻骨复位术后,均需预防性应用抗生素和3天的类固醇,以减少复位术后鼻部水肿。鼻骨骨折分级治疗将产生较好的远期功能(呼吸)和美学效果,但所有病人都应在一开始就被告知有进行进一步鼻手术的可能性。其于以上的鼻骨骨折分级诊断和治疗策略,鼻骨骨折后鼻部畸形发生率大大下降,需二次鼻部修复者可降到9%。以上文章有何承诚医生撰写,并在好大夫网站上独家发表,请勿转载,如需转载,请注明由何承诚医生撰写,并在好大夫网站下载。
鼻中隔偏曲分类及分级治疗——改善鼻部症状、防止鼻梁塌陷、改善鼻部外形鼻中隔偏曲可以是鼻中隔软骨偏曲、鼻骨偏曲,可者是二者都偏曲,常用的命名矫正鼻隔畸形的方法,粘膜下鼻中隔切除也不一定能矫正鼻部偏斜,为能精确矫正,必须对畸形进行清楚的分类,并进行分级治疗。近年来,Lawson和Reion提出了鼻中隔畸形的分类方法I级: 下方软骨从梨骨沟半脱位,中隔偏曲成棘突;II级:由于水平或垂直方向的骨折线导致鼻中隔中产弯曲或成角以至单侧鼻堵;III级: 由于四方软骨从梨骨沟半脱位和中隔尾从前鼻棘半脱位所致的线性偏曲,伴或不伴中隔体的弧形弯曲;IV级: 多个成角畸形和中隔体的半脱位,通常有中隔尾的偏斜,有时还有中隔尾畸形;V级: 严重的中隔扭曲并表现为外部鼻背偏斜并伴有骨性穹隆的畸形。 分级治疗I级: 下方软骨从梨骨沟半脱位,中隔偏曲成棘突;II级:由于水平或垂直方向的骨折线导致鼻中隔中产弯曲或成角以至单侧鼻堵;I级和II级是临床最常见的类形,患者常因为鼻中隔偏曲引发鼻出血、头痛、鼻塞症状需要处理,以及在付鼻窦开放手术前的打开手术通路行鼻中隔偏曲的矫正,此时可采用前鼻镜下或鼻内镜下的鼻中隔矫正术,最好采用全身麻醉,以鼻内镜下手术入路较佳,采用三线减张方,留存鼻中隔“L”形支撑架,防止鼻梁塌陷。III级: 由于四方软骨从梨骨沟半脱位和中隔尾从前鼻棘半脱位所致的线性偏曲,伴或不伴中隔体的弧形弯曲;IV级: 多个成角畸形和中隔体的半脱位,通常有中隔尾的偏斜,有时还有中隔尾畸形;I级和II级是临床较为复杂的类形,建议全麻下,鼻内镜下鼻中隔偏曲的矫正,且常易发生鼻中隔穿孔,需注意予患者交待。V级: 严重的中隔扭曲并表现为外部鼻背偏斜并伴有骨性穹隆的畸形。V级是最为严重的鼻中隔偏曲类型,若患者无美容需求,可全身麻醉下在鼻内镜行鼻中隔矫正,以改善患者的鼻塞、头痛、鼻出血等症状;若患者有美容需求,可在全身麻醉下行鼻小柱切开鼻开放式入路行全鼻中隔重建术,并对患者鼻部外形,进行矫正。鼻中隔术后处理:需行双侧鼻中隔对称填塞 2天,并加用预防性抗生素的类固醇类药物3天,以预防术后发生鼻中隔血肿和脓肿,并减少鼻腔肿胀。当然也可以采用鼻中隔粘膜缝合法,不用鼻腔填塞,患者术后鼻塞、鼻腔痛疼会明显改善,其鼻中隔缝线在术后21天后可回院拆院。以上文章有何承诚医生撰写,并在好大夫网站上独家发表,请勿转载,如需转载,请注明由何承诚医生撰写,并在好大夫网站下载。
阻塞性低通气综合征(OSAHS)也就是民间所称的打呼噜或者是鼾症,其主要原因是上呼吸道从鼻腔到咽喉存在狭窄和阻塞。1咽部疾病包括:扁桃体、腺样体肥大,扁桃体与腺样体肥大被认为是儿童睡眠呼吸障碍最主要最重要的病因。 口咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭低垂、咽侧壁肥厚等软组织性狭窄。2 鼻部疾病包括:鼻瓣区狭窄、鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎(下鼻甲肥大)、过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻腔肿瘤及鼻腔闭锁等。3 舌体肥大、舌根肥厚、舌根后坠等。有明显以上解剖性狭窄,年龄又比较轻一般小于55岁的无明显严重心脑血管并发症者可以考虑手术治疗。特别是儿童手术效果更好有效率可以达到90%以上。OSAS的外科治疗,首先应明确治疗目标,其次制定合理的治疗方案,选择符合逻辑的手术方法,充分考虑手术的可行性和危险性,分阶段实施手术,最后要对每位手术者进行随访。手术治疗的目的是为阻断睡眠中上气道的阻塞,保持上呼吸道通畅。由于OSAS患者上气道阻塞常发生于多个部位。所以,根据阻塞部位的严重程度、手术的难易程度和阻塞部位对呼吸暂停的影响情况,对每个阻塞部位要逐个处理。对不同的睡眠呼吸障碍患者应当采用个体化多平面手术方法来解决。能否手术,需要做哪些检查来判断?通过纤维鼻咽喉镜及影像学检查可以明确显示上气道狭窄阻塞的部位和程度,对确定治疗方案具有决定性作用。我们现在有一种设备上气道定位及睡眠监测系统,可以在睡眠监测的同时分辨出呼吸暂停发生的部位是属于腭咽以上平面还是发生于舌根平面。另外年龄因素,55岁以上的患者一般不考虑手术。过度肥胖者手术要慎重。血氧饱和度低于60%者手术应慎重。有全身严重并发症者不宜手术。包括高血压控制不好,发生过脑血管意外,发生过心肌梗塞,空腹血糖高于8.5以上者均不适宜手术。目前开展的治疗OSAHS主要的手术有 :1 咽部手术:等离子悬雍垂腭咽成型术、等离子扁桃体切除腺样体消融术(主要儿童)、硬腭缩短+悬雍垂腭咽成型术。2 鼻腔通气重建手术:鼻窦镜下的鼻中隔偏曲矫正、下鼻甲部分切除、鼻息肉切除、下鼻甲等离子消融术等。3 舌根部手术:舌根等离子消融术、Repose舌骨悬吊术、Repose舌悬吊术等。如果血氧饱和度低,是否能手术治疗?不能手术怎么办?对于血氧饱和度低于60%的严重的OSAHS患者手术需要慎重。如果年龄低于50岁并且有明显的解剖学狭窄手术效果较好者手术前可以给予1周左右的无创通气治疗,改善缺氧状态然后手术。其他不能手术者可以给予无创通气治疗。无创通气治疗被认为是OSAS一线治疗方法。持续气道正压通气(CPAP)为无创通气治疗的基本形式,其原理是使用一个空气泵,将经过滤、湿化的空气经鼻面罩与患者相连,输送一定的正压(0.2~2.0kPa)空气进入呼吸道,可使上气道保持通畅,消除阻塞,从而消除呼吸暂停,CPAP具有无创、高效、可携机回家长期治疗、改善呼吸调节功能等优点。其缺点是要终生使用,机器的价格较贵,且长期使用后可出现鼻塞、鼻干、口鼻漏气、面罩漏气而吹伤面罩周围皮肤、幽闭综合征及长期使用不便等问题。对于严重的OSAS患者术前应常规进行一段时间的CPAP治疗,以保证手术安全。CPAP对中、重度OSAS 或并发有高碳酸血症性呼吸衰竭的患者疗效确切。